Caso - 02 - Paciente de 45 anos com choque anafilático.

Autor: V. Dimov, MD, Fellow da Divisão de Creighton University of Allergy & Immunology
Revisor: S. Randhawa, MD, LSU Shreveport () do Departamento de Alergia e Imunologia

A.A.M de 45 anos de idade foi levado ao pronto-socorro com choque anafilático. Ele estava trabalhando em sua casa quando foi atacado por abelhas. Ele foi picado duas vezes e, posteriormente, apresentou urticária generalizada e diminuição da PAS para 80 no primeiro atendimento de emergência. O paciente negou dificuldade respiratória, náuseas, vômitos ou inchaço da língua na admissão. Não havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica. Benadryl (antihistamínico) 25 mg IV e fluidos em bolus IV foi dada pela SEMA.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Abuso de álcool, hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo.

MEDICAMENTOS

Nenhum.

O EXAME FÍSICO

LOTE, sonolento, anictérico, acianótico, afebril.
PA: 100/50, FC:101, FR:18, SpO2 de 93%.
Cabeça e Pescoço: inchaço nas pálpebras superiores bilaterais, sem inchaço da língua, faringe oral posterior não visualizado.
Resp: MVUA, sem desconforto respiratório, sem estertores ou sibilos.
CV: RCR 2T s/ sopros ou extra-sístoles.
Abdômen: Atípico, peristáltico, indolor a palpação superficial e profunda, timpânico.
Extremidades: sem edema, pulsos palpáveis, panturrilhas livres.
Pele: erupção urticariforme generalizada.

QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

Choque anafilático.

O QUE VOCÊ FARIA?

A ele foi dado:
Epinefrina 0,3 mg IM
Solumedrol (metilprednisolona) IV 125mg
Benadryl (antihistaminico) 25 mg IV

O QUE ACONTECEU DEPOIS?

O paciente começou a se queixar de dor de garganta. O otorrino foi chamado e tentou visualizar a laringe, com um alcance de fibra ótica, mas o paciente era incapaz de cooperar devido a um reflexo exagerado.

Sua voz ficou rouca e a saturação de oxigênio diminuiu. Foi re-examinado pelo médico de emergência que não foi capaz de visualizar a faringe posterior. A equipe de anestesiologia foi chamada. Etomidato e succinilcolina foram utilizados para a paralisia e o paciente foi entubado. Infusão de propofol foi também iniciado. O otorrinolaringologista em nova tentativa com um laringoscópio rígido conseguiu melhor visualização, relatando significativo inchaço supraglótico.

A equipe de medicina intensiva foi chamada e o paciente foi internado para ventilação mecânica e tratamento. Pós-intubação, a radiografia de tórax mostrou posicionamento adequado do tubo ET. O hemograma completo e os índices metabólicos eram normais. No teste de urina para substâncias tóxicas foram positivos para o álcool, e o nível de álcool no sangue era elevado.

O paciente estava em ventilação mecânica por 2 dias e após a extubação bem sucedida foi transferido para a enfermaria. Seu curso do hospital foi complicado por delirium tremens devido à abstinência do álcool a partir do qual ele se recuperou. Ele recebeu alta para casa com um compromisso de acompanhamento com um alergista.

O DIAGNÓSTICO FINAL

Choque anafilático devido à reação alérgica à picada de abelha.

O QUE PODEMOS APRENDER NESTE CASO?

As drogas utilizadas para o gerenciamento de anafilaxia são lembrados pelo EASI mnemônico (em inglês - Epinephrine, Antihistamines, Steroids, Inhaled b2-agonists, if wheezing and IV fluids, if hypotensive):

Epinefrina IM
Os anti-histamínicos PO, IM
Esteróides PO, IM, IV
B2-agonistas inalatórios, se tiver sibilância; fluidos IV, se hipotensos



Diagrama de anafilaxia



Referências

Stinging Insect Hypersensitivity: A Practice parameter Update. Joint Council of Allergy, Asthma, and Immunology.
Venom Allergy: A Short Review. V. Dimov, 08/2007.
Clinical review: ABC of allergies, Venom allergy. Pamela W Ewan. BMJ 1998;316:1365-1368.
Clinical review: ABC of allergies, Anaphylaxis. Pamela W Ewan. BMJ 1998;316:1442-1445.
Anaphylaxis. eMedicine, 07/2005.
Anaphylaxis to stings and bites. Robert J Heddle. MJA 2006; 185 (5): 290.
Fonte: Clinical Cases

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