sexta-feira, 6 de agosto de 2010

Caso - 05 - Dor de cabeça severa em mulher jovem

Uma ambulância leva uma mulher de 39 anos de idade, com queixa de forte dor de cabeça em região occipital e vômitos, de seu local de trabalho ao departamento da emergência (ED). Ela descreve a dor de cabeça como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma situação estressante no trabalho. A intensidade da dor não diminuiu depois de tomar 200mg de ibuprofeno. Ela nega qualquer trauma na cabeça, esforço físico intenso, febre, alterações na visão, fotofobia ou quaisquer outros sintomas associados (à exceção dos vômitos). Ela menciona que há dois dias atrás teve uma dor de cabeça de intensidade semelhante, mas durou apenas alguns segundos e se resolver espontaneamente. Sua história médica é notável por duas gestações normais sem complicações. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso apenas de contraceptivos orais, que ela toma a cerca de 15 anos. Ela trabalha como costureira e nega uso de drogas ilícitas, uso de tabaco ou o consumo de álcool. Ela não se lembra de algum problema médico significativo em sua história familiar.

Ao exame físico, ela é obesa e aparenta ter a idade indicada. Sua temperatura axilar é de 36,6°C. O pulso é regular (78 bpm), a pressão sanguínea é 160/80 mm Hg (que ela afirma ser alto para ela), e sua freqüência respiratória é de 20 irpm. Sua cabeça é normal em matéria de inspeção, sem áreas de ternura. As orelhas, nariz e garganta são normais. Suas pupilas são pequenas, de 2 mm, mas eles são reativos à luz. Os olhos parecem normais, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmo. Os discos ópticos e fundo de olho aparentam estar normais. Nenhuma massa é detectada no exame do pescoço, mas apresenta uma leve rigidez de nuca. O exame do tórax é normal, com pulmões limpos à ausculta bilateralmente e normal esforço respiratório. A ausculta do coração também é normal. Seu abdômen é suave e indolor. O exame neurológico revela que ela está totalmente lúcida, orientada e levemente ansiosa. Seus nervos cranianos estão intactos. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. A função do cerebelo e dos sistemas sensoriais são normais.

As análises laboratoriais, incluindo hemograma completo, painel metabólico e a análise da urina, são normais. A tomografia cerebral computadorizada (TC) sem contraste é realizada (Figura 1).



Qual é o diagnóstico?
a- Enxaqueca
b- Hemorragia subaracnóidea
c- Meningite
d- Dissecção da artéria vertebral
e- Trombose venosa cerebral da cavidade
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ESPONTÂNEA

O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) foi feito com base na hiperdensidade vista no espaço subaracnóideo na TC cerebral não contrastada (Figura 2). Uma vez que o diagnóstico pela TC foi feito, os outros diagnósticos acima foram efetivamente excluídos e, além disso, a probabilidade de dois processos simultâneos é muito baixa. A história não revela trauma craniano importante, por isso, concluiu-se que este foi um espontâneo (não-traumática) HSA. Depois de fazer o diagnóstico e controle da dor do paciente, avaliação neurocirúrgica urgente foi obtida.



Uma HSA espontânea é uma emergência neurocirúrgica e uma condição com alto risco de vida. Ela pode evoluir para o coma, danos cerebrais permanentes e morte. Ela é caracterizada pelo extravasamento de sangue no espaço subaracnóide devido a um aneurisma ou malformação vascular. A incidência de hemorragia subaracnóide é 2-49 casos por 100.000 pessoas por ano a nível internacional, e 10% -15% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital. Pessoas de etiologia africana estão em maior risco do que os brancos por uma razão de 2,1 para 1. Os asiáticos também estão em maior risco e a incidência de hemorragia subaracnóide é maior em mulheres. Outros fatores de risco incluem a doença renal policística, lúpus, síndrome de Ehlers-Danlos, e uso de tabaco. A média de idade de início é 50 anos.

A apresentação típica de um HSA não traumática é marcado pelo aparecimento súbito de uma dor de cabeça severa, que foi apelidado de "dor de cabeça trovão." O início rápido da dor de cabeça é a característica mais importante do histórico. Os pacientes geralmente se referem a um HSA como a pior dor de cabeça da sua vida, no entanto, pacientes de uma emergência com dor de cabeça de qualquer etiologia muitas vezes têm a mesma queixa. Dor de cabeça de HSA tende a ser occipital. Os pacientes também podem sofrer convulsões epilépticas, náuseas ou vômitos, rigidez de nuca, fotofobia e perda de consciência. Ao exame físico, anormalidades neurológicas e dos sinais vitais podem estar presente, o que incluem sinais de nervos cranianos, déficits motores, convulsões, coma, sinais oftalmológicos (papiledema, hemorragia da retina) e elevação da pressão arterial leve a moderada. A história de dor de cabeça antes de uma queda ou um episódio de síncope ou uma história incerta de trauma deve aumentar a suspeita de HSA espontânea.

A gravidade de uma HSA é mais comumente classificadas de acordo com a escala de Hunt-Hess, da seguinte forma:

• 0: aneurisma não roto
• 1: assintomáticos ou dor de cabeça sem o mínimo de rigidez do pescoço
• 2: dor de cabeça moderada a grave, rigidez de nuca, paralisia dos nervos cranianos
• 3: sonolência, confusão mental, déficit focal leve
• 4: Estupor, déficit de moderado a grave, hemiparesia
• 5: coma profundo, rigidez de descerebração, moribundo

O diagnóstico diferencial de HAS é muito grande. Inclui encefalite, meningite, cefaléias primárias (enxaqueca, cefaléia em salvas), arterite temporal, encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracerebral espontânea, acidente vascular cerebral isquêmico, acidente isquêmico transitório, ataques de pânico, dissecções craniocervical e trombose de seio venoso cerebral, bem como outras causas de dor de cabeça.

A mais útil ferramenta de diagnóstico inicial para confirmar a HSA é uma varredura no cérebro com uma TC não contrastada, o que mostra uma coleção hiperdensa do sangue no espaço subaracnóide. A sensibilidade da tomografia computadorizada do cérebro é de 90% -95% dentro de 24 horas do início dos sintomas, 80% em três dias, e 50% em uma semana. Em um estudo recente com TC de alta resolução foi positiva para HSA em todos os casos analisados no prazo de 12 horas desde o início dos sintomas e em 93% dos pacientes que se apresentaram no prazo de 24 horas do início dos sintomas. A TC também pode demonstrar suas complicações da HSA, tais como hidrocefalia, efeito de massa AVC isquêmico devido a vasoespasmo e sinais de herniação iminente. Um TC scan falsamente negativos podem ocorrer se houver apenas um sangramento sentinela muito pequeno. Esses pacientes geralmente serão Hunt-Hess grau 1 e também são os pacientes com melhor prognóstico, se forem diagnosticadas e tratadas antes da HAS catastrófico. Outras causas possíveis de um TC scan falso-negativos incluem um atraso de mais de 12 horas do início dos sintomas e anemia (com hemoglobina <10 g / dL). O médico deve sempre perguntar ao radiologista se uma revisão cuidadosa de sangue na cisterna interpeduncular foi realizada. Esta área está apenas posterior e dependente do círculo de Willis e, portanto, constitui um copo "natural" que podem coletar o sangue o suficiente para ser visto na TC quando um HSA é muito pequena.

O teste padrão ouro para diagnóstico da HSA é uma punção lombar (PL) com o líquido cefalorraquidiano (LCR) de análise. Um PL deve ser realizada após uma tomografia computadorizada do cérebro negativa sempre que houver uma suspeita de HSA e sem contra-indicações para o procedimento. Ao contrário da TC, a sensibilidade da punção lombar para HSA melhora conforme o tempo de latência aumenta. Além disso, um importante diagnóstico alternativo, como meningite ou encefalite,, pode ser feita. Os achados mais importantes da PL em HSA são elevada contagem de glóbulos vermelhos em 2 ou mais tubos, bem como xantocromia, que é visto por 12 horas após o início do sangramento. A pressão de abertura deve ser medido, pois é freqüentemente elevado em casos de HSA. A PL falso-negativo pode ocorrer se o procedimento for feito cedo demais, (pois não houve tempo suficiente para o sangue do cérebro circular para baixo na região lombar). Felizmente, este é exatamente o período em que a TC é mais sensível. Além disso, PL perde sensibilidade após duas semanas do início dos sintomas.

Uma vez que o diagnóstico da HSA foi confirmado tanto pela TC ou PL, a estabilização médica deve ser instituída. Isto é seguido por um exame urgente da anatomia intracerebral dos vasos sanguíneos para a visualização inicial da fonte do sangramento (se houver), que na maioria das vezes é um aneurisma ou malformação arteriovenosa (MAV). A estabilização médica visa prevenir complicações precoces, incluindo edema cerebral, hidrocefalia e ressangramento, bem como a complicação tardia de vasoespasmo. As opções de tratamento incluem repouso com elevação da cabeceira do leito a 30 graus, nimodipina (um bloqueador dos canais de cálcio para evitar o vasoespasmo), antieméticos, analgesia e labetalol ou outros agentes conforme o necessário para controlar a pressão arterial.

As malformações vasculares que levam a HSA podem ser identificadas pela angiografia cerebral convencional, angiografia por TC ou pela angiografia por ressonância magnética da vasculatura cerebral. Outras indicações para um destes testes seria PL mas com mais de duas semanas desde o início dos sintomas. Alguns especialistas também recomendam a angiografia em certos pacientes de alto risco apesar de terem uma TC e PL negativa, tais como aqueles com doença do rim policístico, síndrome de Marfan, uma história familiar de HSA ou suspeita de dissecção vascular. O clínico não deve recomendar a angiografia em vez da PL porque não é nem extremamente sensível e nem específico para o diagnóstico da HSA. A angiografia tem apenas 80%-90% de sensibilidade para HSA. Além disso, aproximadamente 1% a 2% da população tem um aneurisma sacular assintomático. A menos que eles sangrem ou estiverem com um tamanho grande, esses aneurismas não necessitam de tratamento. Fazer o diagnóstico de aneurisma sem PL mostrando uma HSA pode levar à confusão sobre o melhor curso de ação ou mesmo a cirurgia desnecessária.

Angiografia cerebral com subtração digital é invasivo, mas tem uma grande sensibilidade para mostrar a anatomia vascular e hemorragia local atual e para visualizar aneurismas ou outras malformações arteriovenosas. Angiografia por ressonância magnética não é invasivo, mas tem menor sensibilidade para a visualização dos vasos intracerebrais, requer mais tempo para realizar o exame, tem um risco maior de artefatos de movimento e é mais dependente do examinador. Angiografia por TC tem uma sensibilidade semelhante, mas expõe o paciente a uma maior dose de radiação e também é examinador-dependente. Em 10%-20% dos pacientes com HSA não há nenhuma fonte evidente de hemorragia após o exame de imagem cerebral do vasos (HSA sem aneurisma). O resultado da HSA sem aneurisma é melhor do que a ruptura de aneurismas ou MAV.

O paciente neste caso foi diagnosticado com uma escala de Hunt-Hess grau 2 de HSA com base na sua dor de cabeça forte e rigidez de nuca encontrados no exame físico. Ela foi encaminhada para o departamento de neurocirurgia após a TC e os resultados foram avaliados. Uma urgente angiografia cerebral foi realizada, que foi negativa para o aneurisma intracerebral ou MAV. A angiografia por ressonância magnética foi realizada no dia seguinte e também foi negativa. O paciente permaneceu no departamento neurocirúrgico para observação. Ela recebeu líquidos intravenosos, nimodipina, analgésicos e laxantes. Ela foi acompanhada por vasoespasmo cerebral pelo Doppler transcraniano e foi mantida em repouso durante os primeiros 10 dias de sua admissão, com a mobilização ativa e progressiva. Ela desenvolveu vasoespasmos leves no 5º dia de internação, sendo completamente resolvida. A paciente foi transferida para o departamento neurológico com tratamento conservador, ainda no dia 9 e teve alta hospitalar no dia 17. Sua condição clínica foi melhorando durante sua internação, com resolução de sua dor de cabeça, rigidez de nuca, miose e sem desenvolvimento de outros sinais neurológicos durante a sua observação. Uma tomografia computadorizada realizada um mês depois (Figura 3) mostrou a completa absorção do sangue a partir do espaço subaracnóide sem nenhum sinal de hidrocefalia ou outras complicações. No momento da alta, a abstinência sexual foi recomendado por 6 semanas a fim de diminuir a chance de ressangramento. Ela também foi aconselhada a evitar atividades árduas nas primeiras seis semanas após sua alta do hospital. Após 3meses, o estado clínico da paciente ficou excelente.


Fonte: Medscape

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6 comentários:

  1. Jonatas de Almeida Bertoni11 de setembro de 2010 08:43

    parabéns pelo caso clínico... mto bom...

    Sou aluno de mestrado em Farmacologia na USP e estudo Sindrome do desconforto respiratório agudo após evento de isquemia e reperfusao intestinal. Porém ando estudando a dificuldade do tratamento da SDRA e peguei um caso de um paciente com SDRA e HAS.

    O caso me ajudou a entender um pouco sobre a HAS.

    Abs

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  2. Que bom que foi útil. Uma HSA com SDRA é bem difícil msm de lidar.

    Abs!!!

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  3. Parabéns! Muito bom o seu blog.
    Admito que muitos dos termos utilizados estao fora do entendimento de um aluno de Ensino Médio, mas consegui compreender o que o senhor disse.
    Acompanharei futuras postagens.

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  4. Parabéns pelo caso clínico!! Sou médica recém formada, trabalho na emergência enquanto não começa a minha residência. Uma das minhas maiores dificuldades são as queixas de cefaléia e tonteira. Como minha experiência ainda é pequena, e o serviço onde trabalho tem tomografia de emergência, tenho medo de não saber identificar o problema do paciente, caso realmente ameace a vida deste. Então, sempre busco artigos ou casos clínicos com fotos dos exames de imagem na internet no intuito de me habituar a analisar uma tomografia.
    Obrigada por compartilhar parte de sua experiência médica conosco! Com certeza foi um grande aprendizado para mim!!

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  5. EU TENHO HÁ ALGUM TEMPO UMA DOR HORRIVEL NA REGIAO OCCIPITL DIREIRA. COMEÇA SEM NENHUM FATOR DESENCADEANTE, DOI POR ALGUMAS HORAS INTENSAMENTE E DEPOIS SOME. ESTOU PREOCUPADA COM ISSO, SERÁ QUE PODE ESTAR RELACIONADA COM A DOENÇA ACIMA CITADA? OU PIOR, PODE SER UM TUMOR CEREBRAL OU ALGO ASSIM?

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  6. Sou estudante de medicina do internato na UFPR. Muito bons os casos clínicos, com ampla discussão e imagens... parabéns!

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